纖維性骨炎的癥狀是什么？纖維性骨炎怎么治療？

　　慢性腎功能衰竭是纖維性骨炎的主要病因。腎功能衰竭時，由于腎組織遭受破壞，尿磷減少，使血磷增高，同時腎臟合成1，25-(OH)2D3減少，使腸道吸收鈣的能力下降而產生低鈣血癥，三者之中尤以1，25-(OH)2D3的合成減少，使甲狀旁腺增生、功能亢進，導致主要表現為纖維性骨炎的病理改變，此外還可能出現骨質疏松、骨硬化或骨軟化。

　纖維性骨炎是由于慢性腎衰繼發性甲狀旁腺功能亢進，引起的高轉運型骨病，.可并發骨痛和骨折，皮膚潰瘍和組織壞死，動脈鈣沉積和組織缺血和壞死。本病亦會導致兒童生長受阻，產生佝僂病。

　　纖維性骨炎是由于慢性腎衰繼發性甲狀旁腺功能亢進，引起的高轉運型骨病，主要臨床表現有如下幾種：

　　1、皮膚瘙癢：皮膚瘙癢是慢性腎功能衰竭的常見癥狀，但其發生機制不清，某些患者皮膚中含鈣量增多，血鈣>2.4mmol/L者易患瘙癢，推測與皮膚內含鈣量多有關，但甲狀旁腺切除術后數天內瘙癢即可能得到改善，而皮膚內含鈣量的減少卻需很長時間，似又不好以皮膚含鈣量多來解釋瘙癢，甲狀旁腺切除術后，盡管瘙癢緩解，但如果用活性維生素D治療引起高鈣血癥，瘙癢又可復發，也不好單用血漿甲狀旁腺素水平增高來解釋，患者血漿組胺水平也可能是引起瘙癢的原因之一，用重組紅細胞生成素治療使貧血改善，并使血漿組胺水平下降，瘙癢也可減輕，充分血透可使瘙癢改善或消失，部分患者用利多卡因治療或紫外線照射有效，甲狀旁腺切除術宜在經充分血透而皮膚瘙癢不能改善并伴有血漿甲狀旁腺素水平顯著增高者施行。

　　2、自發性肌腱斷裂：這種現象可見于慢性腎功能衰竭或其他原因引起的繼發性甲狀旁腺功能亢進，因此二者之間可能有因果關系，維生素D缺乏引起彈性組織變性或慢性代謝性酸中毒繼發膠原合成障礙也是可能的原因，肌腱附著點小的骨折也可以引起肌腱斷裂。

　　3、生長受阻:晚期慢性腎功能衰竭兒童常比正常兒童矮小，其原因為營養不良、維生素D缺乏、慢性代謝性酸中毒、腸道對鈣的吸收障礙、骨病和血中生長激素介質水平低下等，給青春期前期患兒以重組生長激素治療可以促進其生長速度。

　　4、骨痛和骨折:患有纖維性骨炎或骨軟化者可導致進行性加重的骨骼疼痛，可見于下背部、臀部、小腿或膝部，肋骨疼痛可能是肋骨骨折的首發癥狀，下背部疼痛可能是由于椎體的壓縮性骨折，骨質減少和低轉換型骨軟化所致。

　　5、骨變形：由于維生素D缺乏，繼發甲狀旁腺功能亢進所致骨骺脫位，使長骨變彎，常波及臀部，也可見于橈骨、尺骨、肱骨下端、股骨下端和脛骨下端。

　　6、皮膚潰瘍和組織壞死：可見于少數的嚴重腎衰患者，腎移植術后和血透患者，放射性檢查可發現骨膜下骨吸收，血鈣的正常或升高，發病前可先有劇烈疼痛和雷諾現象，潰瘍形成后可繼發感染引起敗血癥而致死亡，發病機制不清，甲狀旁腺次全切除后使潰瘍愈合，推測繼發性甲狀旁腺功能亢進可能是其原因，這些癥狀不常見。發病部位為手指、腳趾、大腿、小腿和踝部。

　　7、軟組織鈣化：軟組織鈣化(轉移性鈣化)多因持續性鈣磷沉積增高所致，可見于動脈、眼、內臟、關節和皮膚。甲狀旁腺素水平的持續升高除了引起骨病外，還可導致磷酸鈣在小動脈、關節、軟組織和內臟的沉積，當鈣磷乘積超過70時最易出現。一種更為嚴重的稱為鈣化防御(calciphylaxis)的轉移性鈣化常伴有顯著的動脈鈣沉積和組織缺血和壞死。

　　8、近端肌無力：近端肌無力在腎性骨病時較突出，可能與維生素D缺乏有關，也可因鈣干擾肌肉代謝而加重。

　　纖維性骨炎主要病因是繼發性甲狀旁腺功能亢進，使甲狀旁腺增生、功能亢進，導致患者低血鈣、高血磷，特別是二羥膽骨化醇的缺乏，為預防此病，可采取如下措施：

　　一、人群預防

　　隨著慢性腎衰病人壽命延長和檢測手段的進步，本病的檢出率有增高趨勢。采用骨活檢、核素掃描等手段，可早期診斷本病。

　　人群防治措施包括控制高血磷、糾正低血鈣、補充維生素D、防治甲狀腺功能亢進、血液透析或腎移植。但關鍵為早期控制高血磷。

　　二、個人預防

　　1、一級預防：

　　（1）控制高血磷：首先應控制飲食中磷酸鹽的攝入，磷酸鹽主要來自食物中的蛋白質。晚期腎衰病人如飲食中每天磷攝入>1.2g，且未服磷結合劑者，則可發生高磷血癥。其次可酌情使用磷結合劑，在嚴格監測血鈣下，用小劑量碳酸鈣或乳酸鈣，是目前最首先推薦的方法。

　　（2）糾正低血鈣：維持正常鈣平衡有利于骨質礦化，抑制甲狀旁腺功能亢進。晚期腎衰病人鈣的吸收減少，而飲食中鈣的攝入量每天僅為400～700mg，故應每天補充元素鈣1～2g，以補醋酸鈣、葡萄糖酸鈣等為宜。

　　（3）活性維生素D的應用：腎臟產生l，25-二羥維生素D3功能衰竭，在腎性骨病的發生和發展中起重要作用。1，25-二羥維生素D3可使尿毒癥病人的血鈣水平顯著增高，血甲狀旁腺素水平顯著下降。目前常用的維生素D制劑包括維生素D2，阿法骨化醇和骨化三醇(羅鈣全)。

　　（4）透析和腎移植：透析可部分替代腎功能，而腎移植則可完善地替代腎功能，從而治療腎性骨病。

　　2、二級預防：腎性骨病發病隱匿，開始常無自覺癥狀，血鈣降低，血磷和堿性磷酸酶升高可作為早期診斷的依據。髂骨活檢、光子吸收骨密度測定及99TcECT掃描可使早期診斷率提高。

　　3、三級預防：出現骨折和顯著骨骼畸形時，可考慮外科手術予以糾正，但術前準備應充分，如糾正病人的貧血、營養狀況等，并做好術中監測。

　　實驗室檢查常有低血鈣、高血磷、特別是二羥膽骨化醇的降低。

　　放射學檢查可見繼發性甲狀旁腺功能亢進的放射學改變包括骨內膜、骨皮質和骨膜下的骨吸收，終端指、趾骨的腐蝕，囊腫形成，骨膜的neostosis和骨硬化。其中骨膜下骨吸收是最常見的放射學改變，主要見于指骨，還可見于骨盆骨、鎖骨遠端以及肋骨、尺骨、脛骨和下頜骨下方的表層。骨硬化的放射學改變，為骨的密度增加，常見于椎體、骨盆、肋骨、鎖骨和各種長骨的干骺端。骨軟化的診斷有賴于骨活檢。放射學的惟一發現是Loosers帶的出現和假性骨折，骨密度常降低，但不足以診斷骨軟化。骨質減少是指放射學檢查發現的骨密度減低，常見于長期腎功能衰竭做血透治療者。骨軟化、繼發性甲狀旁腺功能亢進和骨質疏松經放射學檢查都可發現骨密度減低，很難單憑放射性特點來判斷骨質減少的原因。

　　纖維性骨炎患者應適量食用含鈣的食物，如山藥、烏龜、香菇、獼猴桃、無花果、蘋果、沙丁魚、蜂蜜、牛奶、豬肝等，以提高機體抗病能力。患者應注意避免食用含磷較多的食物，如黃豆、腐竹、小豆、綠豆、紫菜、牛奶粉等。

　　繼發性甲狀旁腺功能亢進骨病的治療包括對磷的潴留和高磷血癥的控制、對低鈣血癥的糾正、活性維生素D的應用、透析鈣含量的控制、經皮甲狀旁腺內注射無水酒精或骨化三醇(二羥膽骨化醇)、甲狀旁腺次全切除等，具體治療要點如下：

　　一、控制磷的潴留和高磷血癥

　　1、限制飲食中磷的攝入：每天攝入量不超過600～900mg，對于腎小球濾過率（GRF）為30～60ml/min患者至為重要。應注意避免食用含磷較多的食物，如黃豆(571mg％)、腐竹(598mg％)、小豆(386mg％)、綠豆(360mg％)、紫菜(457mg％)、牛奶粉(883mg％)。

　　2、應用磷結合劑：在限制磷攝入不滿意而血磷增高時，應使用磷結合劑，可使唾液、膽汁和腸液中的磷轉換為不能吸收者。進食含磷食物過多(>2.0g/d)可能減低磷結合劑的作用。常用的磷結合劑有氫氧化鋁、鈣制劑(碳酸鈣，醋酸鈣)及鎂制劑。

　　二、糾正低鈣血癥

　　低鈣血癥時應長期補鈣，可提高血鈣濃度，降低血清堿性磷酸酶和甲狀旁腺素。當GRF為40～10ml/min時，每天應補鈣1.2～1.5g，補充適量鈣劑可糾正低血鈣，大量補鈣則可導致高鈣血癥而引起異位性軟組織鈣化，尤其與維生素D制劑合用時。因此，使用鈣劑時必需嚴密觀察血鈣濃度，特別對于接受血透治療者更為重要。

　　三、骨化三醇(Calcitriol)的應用

　　二羥膽骨化醇缺乏是導致繼發性甲旁亢最重要的原因，當GFR下降到低于40ml/min時，二羥膽骨化醇水平即開始下降，終末期腎衰時顯著減少。有功能的腎組織的減少和早期高磷血癥對二羥膽骨化醇的抑制均參與了二羥膽骨化醇合成的減少。此時宜用骨化三醇或其他類似制劑治療，但在治療以前，必須將高磷血癥基本控制，否則骨化三醇能促進腸道內，磷的吸收而加重高磷血癥。所有晚期腎衰病人，當其血漿iPTH>正常高限的3倍時，即應開始骨化三醇治療，因為活性維生素D制劑對于血透病人甲狀旁腺素的抑制作用優于單用鈣劑者。血漿iPTH低于正常高限2倍者不宜采用骨化三醇治療。用活性維生素D治療的目的，不是要將iPTH降到正常范圍，而是將iPTH控制到正常上限的2～3倍。稍高于正常值對于正常骨的重塑(remodeling)是必要的，這可能是由于靶器官在尿毒癥時對甲狀旁腺素發生抵抗所致。過多抑制甲狀旁腺素會導致無力性骨病(adynamicbonedisease)的發生。

　　四、透析前病人骨化三醇的應用

　　透析前腎衰繼發性甲狀旁腺功能亢進病人是否需要使用骨化三醇還沒有定論。過去有人擔心應用骨化三醇可能通過引起高鈣血癥、高磷血癥和高尿鈣癥而加速腎功能的喪失。但是有些報道說明，只要避免高鈣血癥的發生，使用骨化三醇通常不引起腎功能的變化。因此，小劑量的骨化三醇(0.25g/d)似乎是安全的，而且能有效地降低甲狀旁腺素的分泌。另有人報道，對輕至中度腎衰病人每天給予碳酸鈣也能有效地治療繼發性甲狀旁腺功能亢進。

　　五、二羥膽骨化醇類似物

　　初步臨床觀察表明這些制劑能抑制血漿甲狀旁腺素水平而沒有或少有對鈣和磷的副作用。骨化三醇對維生素D結合蛋白的親和力低，因此有較多的藥物以游離形式存在，使其比骨化三醇能更為迅速地代謝，半衰期短，可以解釋對腸道鈣吸收的較小而且時間較短暫的刺激。

　　六、鈣敏感受體增效劑

　　另外一種能降低甲狀旁腺素又能減少高鈣血癥的方法是用激活甲狀旁腺內的鈣敏感受體的鈣模擬物。在次全切除大鼠腎臟模型中，給予鈣敏感受體增效劑能以劑量依賴方式降低血漿甲狀旁腺素濃度高達75％，且能抑制甲狀旁腺增生。這種作用不能用血漿二羥膽骨化醇或磷的濃度變化來解釋。另外的研究發現給予增效劑能減輕纖維性骨炎。但是這種發現應用到人類的結果尚不能肯定。對維持性血透伴有輕度甲狀旁腺功能亢進的病人給予鈣受體增效劑，能產生劑量依賴性降低血漿甲狀旁腺素濃度的作用。對更為嚴重的甲狀旁腺功能亢進的長效作用和安全性還有待進一步的研究。

　　七、透析液的鈣含量

　　透析用水必須凈化，使用反滲水。透析液中的鈣為離子鈣，可以自由通過透析膜，而血鈣中只有60％的離子鈣。透析過程中血鈣可以丟失，也可以增加，取決于透析液和血液中鈣的濃度、透析液中含鈣量和血液中可以擴散鈣的濃度。如透析液中含鈣量低(1.25～1.3mmol/L)，則骨病的發生率增加。如透析液中含鈣量高(1.99mmol/L)，則可能導致高鈣血癥，增加軟組織鈣化的危險性。因此，透析液中含鈣量1.75mmol/L較為理想。如果透析同時又使用1，25-(OH)2D3或1α-(OH)D3，則有可能引起高鈣血癥，宜減少1，25-(OH)2D3的劑量或降低透析液中鈣的含量，例如將透析液中鈣的含量降為1.25mmol/L(5mg/dl)。有人觀察到，在4h透析過程中，如果透析液鈣含量為1.75mmol/L(7mg/dl)，病人攝取的鈣量大約為900mg，而用鈣含量為1.25mmol/L(5mg/dl)時，則病人幾乎不攝取鈣。使用低鈣透析液還有一個優點，可以讓病人口服較大劑量的鈣，以便更好地與磷結合而降低血磷。但是，如果沒有口服補鈣，則不宜使用低鈣透析液，以免加重低鈣血癥和甲狀旁腺功能亢進。

　　八、甲狀旁腺次全切除術

　　在下列情況下可考慮作甲狀旁腺次全切除術：血漿甲狀旁腺素顯著升高(常>1000pg/ml)者；持續性高鈣血癥者；嚴重的皮膚瘙癢經充分血透無效者；有明顯的軟組織鈣化者；纖維性骨炎經保守治療無效者；軟組織缺血性病變，發生潰瘍或壞死者。